Ihr Name *

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Telefonnummer *

Ihre E-Mail-Adresse *

Schadenart *
HaftpflichtVollkaskoTeilkaskoInsassenunfall

Polizzennummer *

Wurde das Fahrzeug vom Versicherungsnehmer gelenkt? *
 Ja Nein

Falls der der Versicherungsnehmer das Fahrzeug nicht selbst gelenkt hat, die Daten des tatsächlichen Fahrers hier angeben:

Name

Adresse *

Ort *

Telefonnummer *

War die Person berechtigt das Fahrzeug zu lenken?
 Ja Nein

Bestand eine Beeintraechtigung des Lenkers durch Alkohol oder Drogen?
 Ja Nein

Schadensdatum

Uhrzeit

Unfallort

Behördliche Aufnahme?
 Ja Nein

Wenn ja, durch welche Polizeidienststelle wurde der Unfall aufgenommen?

Ist der Schaden im Rahmen eines motorsportlichen Wettbewerbes bzw. einer Trainingsfahrt (Wertungsfahrt, Rallye) eingetreten?
 Ja Nein

Schilderung des Unfalls

Daten des Geschädigten und dessen Fahrzeug

Sachschäden (Zaun,Mauer,usw...)

Personenschäden?
 Ja Nein

Sonstiges

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